Iespēja sūdzēties par sliktu veselības aprūpi ir pacienta pamattiesības. Medicīnas aprūpei tas ļauj pilnveidoties, bet pacientam – panākt taisnību, ja ārstu paviršības dēļ radies kaitējums veselībai. Latvijā formāli pastāv vairāki pacienta tiesiskās aizsardzības līdzekļi – viens no tiem ir iespēja vērsties ar sūdzību Veselības inspekcijā, taču šis mehānisms ir juridiski kļūdains un nefunkcionāls. Savukārt vēršanās Ārstniecības riska fondā, pieprasot finansiālu kompensāciju par kaitējumu, nenozīmē, ka ārsts par savu kļūdu uzzinās un to nākotnē neatkārtos.
Kas ir taisnīgs sūdzību izskatīšanas process? Kāpēc, izskatot pacientu sūdzības, vērā tiek ņemti ārstu skaidrojumi, bet ne pacienta un citu liecības? Kā cietušo spēj pasargāt medicīnas iestāde, kurā noticis pacienta tiesību pārkāpums? Kam jāmainās Veselības inspekcijas darbā, lai sūdzības iesniegšana vēl vairāk neapdraudētu pacienta tiesības?
Atbildes uz šiem un citiem jautājumiem decembrī Paula Stradiņa Medicīnas vēstures muzejā notikušajā diskusijā "Kas sargās pacientu?" kopīgi meklēja Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes asociētā profesore un zvērināta advokāte Solvita Olsena, zvērināts advokāts un Medicīnas tiesību biroja vadītājs Ronalds Rožkalns, Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes asociētā profesore Signe Mežinska, psihologs, pacientu drošības eksperts un Rīgas Stradiņa universitātes docētājs, ārkārtas un pirmās palīdzības izglītības attīstības vadītājs Reinis Upenieks un Latvijas Hemofilijas biedrības valdes priekšsēdētāja, Latvijas Reto slimību alianses valdes locekle un Latvijas Pacientu organizāciju tīkla koordinatore Baiba Ziemele. Diskusiju vadīja publiciste un žurnāliste Agra Lieģe-Doležko.
Agra Lieģe-Doležko: Formāli pastāv vairāki pacienta tiesiskās aizsardzības līdzekļi, un viens no tiem ir iespēja ar sūdzību vērsties Veselības inspekcijā. Solvita, vai varat, lūdzu, sniegt īsu skaidrojumu par to, kā funkcionē šis rīks, un, ņemot vērā, ka esat to padziļināti pētījusi no juridiskā viedokļa, vai varat sniegt ieskatu arī ar tā izmantošanu saistītajās nepilnībās?
Solvita Olsena: Man prieks, ka diskusiju par pacienta tiesisko aizsardzību mēs sākam tieši ar to, kā aizsargāt jau cietušu pacientu, jo ir skaidrs, ka pacienti cieš un ka demokrātiskā valstī cietuši cilvēki ir jāaizsargā. Tāpēc mūsu uzdevums ir pārrunāt to, vai mūsu valstī pastāv tādi mehānismi – vai valsts ārstniecības procesā cietušus cilvēkus aizsargā. Jā, esmu ilgi pētījusi tiesību normas un tajās noteiktos mehānismus cietušu pacientu aizsardzībai. Viens no šiem mehānismiem visiem ir labi zināms, un to bieži piemin arī Veselības ministrijas pārstāvji – tā ir sūdzības rakstīšana Veselības inspekcijai. Diemžēl pēc 2013. gada Augstākās tiesas sprieduma par pamatu tam mehānismam, kādā sūdzības izskata Veselības inspekcija, ir kļuvusi juridiska kļūda. To redzam, pētot tiesu praksi. Īsi sakot: ja pacients iesniedz sūdzību Veselības inspekcijai savu tiesību aizsardzības nolūkos, tad Veselības inspekcija to uzskata par iesniegumu – Iesnieguma likuma izpratnē. Bet Iesnieguma likums ir domāts, lai privātpersonas sadarbotos ar valsts iestādēm! Tas nav likums, kas ir paredzēts tiesību aizsardzībai!
Agra: Vai varat iedot kādu piemēru situācijai, kur šis likums būtu piemērojams?
Solvita: Tas būtu piemērojams, ja es gribētu sadarboties ar Veselības inspekciju kā privātpersona un, piemēram, vēlētos, lai viņi efektīvākā veidā organizē Ārstniecības personu reģistru un tamlīdzīgi. Bet cietuša pacienta aizsardzības funkcija Veselības inspekcijai ir uzlikta ar Ārstniecības likumu, tur inspekcijas pienākums ir kontrolēt ārstniecības iestādi. Skaidrs, ka šādām kontrolējošām darbībām nav paredzēts Iesnieguma likums! Un kā tas šobrīd notiek: Veselības inspekcija paņem medicīnisko kartīti, ko ārsti, kā mācējuši, ir sarakstījuši, visu no tās pārraksta, paskatās – ticami vai neticami – un tad pieņem lēmumu! Praktiskajā jurisprudencē šādus lēmumus mēs redzam bieži. Tajos var būt teikts, ka cietušais pacients ir saņēmis Veselības inspekcijas atzinumu, bet ir iespējams, ka atzinums ir acīmredzami kļūdains. Lēmumā var būt teikts, ka kļūdaina ir pacienta pārliecība, ka viņš ir cietis. Tālāk problēma ar Iesnieguma likuma piemērošanu ir tāda – ja pacients vēršas Administratīvajā tiesā ar cerību pārsūdzēt Veselības inspekcijas slēdzienu, tad tiesa pasaka tikai to, ka Iesnieguma likums neparedz kontrolēt iestādes rīcību, paredz tikai pārbaudīt, vai ir sniegtas atbildes uz uzdotajiem jautājumiem. Viss, un tur viņi apstājas! Un Iesnieguma likuma izpildi kontrolē tikai vienā instancē – šādas sūdzības nevar nonākt līdz Augstākajai tiesai, un tas ir absolūts strupceļš. Tā ir tiešām nožēlojama situācija, kur Latvijā cietušais pacients bieži cieš divreiz: vispirms no medicīniskas kļūdas un pēc tam no juridiskas kļūdas. Ir skaidrs, ka tas mums būtu jāmaina. Es ceru, ka no šī strupceļa tiksim ārā, bet šajā situācijā esam jau 10 gadus.
Agra: Tad principā sūdzības iesniegšana Veselības inspekcijā un negatīvas atbildes saņemšana var liegt jebkādu iespēju panākt jautājumā taisnīgumu?
Solvita: Tieši tā – ja cilvēks ir aizgājis un dabūjis to ļoti bieži kļūdaino Veselības inspekcijas atzinumu [Veselības inspekcijas dati liecina, ka pērn tā izskatījusi 1361 sūdzību par veselības aprūpi, taču pārkāpums konstatēts tikai 130 gadījumos, proti, 9% no kopējā sūdzību skaita – red.], tad to pašu atzinumu liks lietā visi citi, ierobežojot pacienta tiesības arī visās citās iestādēs vai tiesu instancēs. Piemēram, ja pacients gribēs pēcāk prasīt kompensāciju no Ārstniecības riska fonda, tad tas pats sūdzības iesniegums būs atkal priekšā; ja pacients centīsies situāciju risināt civiltiesiskā kārtībā, atkal tas pats.
Agra: Solvita pieminēja arī Ārstniecības riska fondu, kas darbojas kā kompensācijas rīks. Ronald, vai varu lūgt jums komentēt tā darbību, ņemot vērā to, ka šis rīks patiesībā pacientiem un kopumā iedzīvotājiem Latvijā ir maz zināms?
Ronalds Rožkalns: Klausoties Solvitas teiktajā un domājot par šo tēmu kopumā, es gribētu sākt ar precizējumu, ja nu gadījumā rodas maldīgs priekšstats, ka pacienta vienīgais mērķis, vēršoties ārstniecības iestādē, ir rast konfliktu un pēcāk iegūt kompensāciju. Tā nepavisam nav. Sekas, par kurām mēs šobrīd runājam, ir tā nelielā daļa no ārstniecības procesa, kas diemžēl ir beigusies nelabvēlīgi, un šajā situācijā pacients ir ķīlnieks: ir sabojāta veselība un šī sabojātā veselība prasa kompensējošu mehānismu. Tāpēc civilizētās valstīs pretstatā tam, kā tas bija viduslaikos, kad lietā lika principu "acs pret aci, zobs pret zobu", ir nodrošināti mehānismi, kā situācijas civilizēti noregulēt.
Latvijā ilgus gadus šādos gadījumos, kad ārstniecība beidzās nelabvēlīgi sabojātas veselības dēļ vai bija iestājusies pacienta nāve, kompensācijas iespējas tika meklētas civilprocesuālā kārtībā – gan zaudējuma, gan morālā kaitējuma atlīdzināšanai, bet kopš 2014. gada maija Latvijā darbojas Ārstniecības riska fonds. Ar ko tas ir īpašs, ar ko tas atšķiras no līdzšinējiem tiesiskās aizsardzības līdzekļiem? Jāatzīst, ka vēl joprojām pat tiesās pastāv pārliecība, ka tas ir tāds sava veida civiltiesiskās atbildības piemērošanas veids arī administratīvajā procesā, bet tā nav. ĀRF ir sava veida medicīniskās apdrošināšanas rīks. Pacienta tiesību likuma 16. pants paredz, ka no šī fonda ir atlīdzināms kaitējums, kas pacientam radies tieši ārstniecības rezultātā vai kuru radījuši apstākļi ārstniecības laikā – šie ir divi likumdevēja definēti gadījumi, kad pacients ir tiesīgs saņemt atlīdzinājumu. Un šis risinājums būtiski atšķiras no civiltiesiskās atbildības, kur vadošais atbildības veids ir atbildība par vainu. ĀRF procesa ietvaros nav paredzēta vainas konstatācija: svarīgi ir konstatēt tikai to, vai ir radies kaitējums. Un, ja tiek konstatēts, ka kaitējums ir radies, tad ir pamats novērtēt tā smagumu un nodrošināt tā izmaksu. Savā veidā tā ir apdrošināšanas medicīna – tādā izpratnē, ka, līdzīgi kā transporta līdzekļu satiksmē, arī medicīnā kļūdas ir neizbēgamas, tās biežāk vai retāk atgadās, un šādos gadījumos nepieciešams civilizēts risinājums, kas sniegtu gandarījumu un atlīdzinājumu pacientam par sabojāto veselību un vienlaikus pasargātu arī ārstniecības personas un ārstniecības iestādes no vienpusējas izdevumu rašanās, kas var veidoties, ja situācija tiek skatīta civiltiesiskā kārtībā. ĀRF ir risinājums, kur fonda līdzekļus veido visas Latvijā darbojošās ārstniecības iestādes atbilstoši tam, kāds ir ārstniecības personu skaits un cik riskanta ir attiecīgā ārstniecības personu specialitāte, un kompetentā iestāde, kas veic ekspertīzi un pieņem lēmumus ĀRF lietās, ir Veselības inspekcija. Atbilstoši Ministru kabineta noteikumu regulējumiem tiek veikta ekspertīze un tiek konstatēts, ir vai nav kaitējums, un attiecīgi tiek pieņemts lēmums par to, vai ir izmaksājama atlīdzība.
Agra: Ja pareizi saprotu, tad loģiskais ceļš būtu vēršanās ar sūdzību Veselības inspekcijā un inspekcijas kompetencē būtu nosūtīt konkrētās lietas tālāk izskatīšanai Ārstniecības riska fondam, bet, saskaņā ar Solvitas teikto, pacientam drošāk ir uzreiz vērsties ĀRF, jo tad vismaz iesniegums par kompensācijas saņemšanu netiek skatīts, kļūdaini piemērojot izskatīšanai Iesnieguma likumu?
Solvita: Tur ir izveidojusies absurda situācija. Normālās tiesībās jebkurā kontekstā mēs vispirms nosakām, ka ir noticis tiesību aizskārums, un pēc tam spriežam, vai šis tiesību aizskārums ir jāatlīdzina. Tā tas ir visās civiltiesību nozarēs. Mums šajā situācijā ir izveidojusies ačgārnība, jo sūdzības kārtība Veselības inspekcijā un iesniegumu kārtība Ārstniecības riska fondā ir divi atšķirīgi ceļi. Ja pacients sniedz iesniegumu ĀRF, tad viņam vispirms jāprasa kaitējuma atlīdzināšana, un tikai tad viņš var cerēt, ka tiks konstatēts arī tiesību aizskārums. Bet, ja viņš vispirms prasa tiesību aizskāruma nodibināšanu, iesniedzot sūdzību Veselības inspekcijā, tad viņš var "aplauzties". Mums tagad ir ačgārna kārtība, kur vispirms jāprasa kompensācija, un tad ir labākas iespējas sagaidīt, ka nodibinās arī tiesību aizskārumu, bet ir ļoti daudzi kaitējuma veidi, kuri ĀRF ietvarā nav paredzēti, piemēram, pacienta diskriminēšana, privātuma aizskārums un tamlīdzīgi, tā ka ļoti bieži prasība ĀRF nemaz nav iespējama.
Agra: Ronald, vai varu lūgt jums arī īsi komentēt ĀRF kompensācijas iesnieguma izskatīšanas procesu? Vai pacienta liecība par notikušo tiek pietiekami ņemta vērā?
Ronalds: Atbilde jāsadala divās daļās: vispārīgi trūkumi ĀRF lietu izskatīšanas gaitā un konkrētās lietās sastopami trūkumi. Kā būtiskāko vispārīgo trūkumu var minēt to, ka Veselības inspekcija praktiski visos šajos lēmumos, izmainot tikai pacienta vārdu un uzvārdu, raksta copy-paste stilā: lēmums ticis pieņemts, izskatot medicīniskos dokumentus, uzklausot ārstniecībā iesaistītās personas un zinātniskās literatūras avotus – punkts. Tā ir standarta frāze. Kur šajā uzskaitījumā ir pazudis pats pacients? To es pa šiem ilgajiem gadiem tā arī neesmu sapratis. Uz aizrādījumu, ka pacients šajā faktu konstatācijā patiesībā ir pats būtiskākais un viņa viedoklis būtu jāvērtē kā nozīmīgākais, no Veselības inspekcijas nākas dzirdēt attaisnojumu, ka pacients jau nav spējīgs saprast, ir viņam nodarīts pāri vai nav. Bet jāņem vērā, ka visas šīs lietas tiek skatītas administratīvā procesa kārtībā – tādējādi ir piemērojamas administratīvā likuma normas, kas paredz, ka iestādei pierādīšanā jāizmanto visas tiesiskās metodes, tostarp jāuzklausa arī visu procesuālo dalībnieku viedokļi. Uzklausīšana nozīmē nevis tikai fiziski dzirdēt, bet arī sniegt vērtējumu un argumentus par dzirdēto. Bet pacienta, kā arī citu klāt bijušo liecinieku viedoklis vērā ņemts netiek. Pierādījumu vākšana un izvērtēšana nenotiek pilnvērtīgi, un to atspoguļo pieņemtie lēmumi. Spriež par lietu tikai pēc tā, kā to ir noformulējusi viena iesaistītā puse, respektīvi, kā ārsts to ir redzējis, un to papildus nostiprina arī ārstniecības iestāde savos paskaidrojumos Veselības inspekcijai. Tāpēc arī ir šāds rezultāts – tikai aptuveni 1/5 daļai no visiem ĀRF pieteikumiem Veselības inspekcija apmierina prasījumus.
Agra: Es precizēšu – pēdējo četru gadu laikā vidējais apmierināto prasību rādītājs ir 22%. Vēl nedaudz turpinot par jūsu minētajiem medicīniskajiem dokumentiem – ir diezgan liela iespējamība, ka tos ir aizpildījusi ārstniecības persona, par kuras rīcību pacients sniedz prasību, vai ne?
Ronalds: Tieši tā, un ārsts, protams, pats sev kājā nešaus. Paiet arī zināms laiks, līdz pacients saņem savu medicīnisko dokumentu kopijas, ja vispār līdz tam aizdomājas, un šādos apstākļos ir grūti sagaidīt, ka rezultāts būs citāds: ja vienai personai ir dotas izteiktas priekšrocības juridisko un faktisko apstākļu atspoguļojumā, tas, protams, atstāj iespaidu.
Agra: Ieteikums pacientiem droši vien ir – censties tikt pie savām medicīnas dokumentu kopijām.
Ronalds: Jā, jo daudzi pacienti droši vien to nezina – viņiem ir tiesības ne tikai iepazīties ar savu medicīnisko dokumentu oriģināliem, bet arī pieprasīt to kopijas; un, ja tiek konstatēta neatbilstība, tad ir tiesības iesniegt piezīmes par to, kas šajos faktos nav atspoguļots pareizi.
Reinis Upenieks: Atļaušos komentēt situāciju arī no sava profesionālā skatpunkta – iezīmēt dažus psiholoģiskos aspektus. Iepriekš izskanēja vārdi "vaina" un "vainas pierādīšana". Šo es gribētu izcelt, apsverot, kā tas ir: strādāt kādā noteiktā profesijā, šajā gadījumā būt ārstniecības personai un strādāt ar domu – ja nu gadījumā man jāpierāda, ka es neesmu vainīgs. Iepriekš izskanēja arī salīdzinājums ar transporta apdrošināšanu – jo patiesi, tie no mums, kas ir automašīnas vadītāji, ikdienā sēžas pie stūres un lielākoties normāli pārvietojas ceļu satiksmē ar domu: ja esam veikuši savas iemaksas transporta līdzekļu apdrošināšanas sistēmā, tad, ja kaut kas atgadās, sistēma darbojas pietiekami labi, lai man pēc tam nav visu atlikušo mūžu par to jādomā. Un manā skatījumā līdzīgs ir arī Ārstniecības riska fonda virsmērķis – garantēt drošību situācijās, kad ārstniecības procesā ir noticis kāds kaitējums pacientam, lai visi negadījumā iesaistītie – pacients un ārstniecības persona – no šīs situācijas izietu pēc iespējas efektīvāk. Pacients, gūstot atlīdzinājumu, savukārt, ārstniecības persona un arī ārstniecības iestāde, gūstot vērtīgu informāciju, lai līdzīgās situācijās turpmāk mazinātu risku. Un man šķiet, ka brīdī, kad koncentrējamies uz vainas pierādīšanu, meklējam, kurš tieši ir ko izdarījis... tas ir raksturīgi situācijās, kas sākas ar vārdu "sūdzība" – ja es sūdzos, tad gribu atrast arī kādu, pret kuru vērsties. Man liekas, ka šādā veidā ļoti daudz kas pazūd un mazinās procesa kvalitāte.
Signe Mežinska: Mans lauciņš ir ētika, un gribētos pielikt ko klāt, lai aina ir pilnīgāka. Manuprāt, līdz ar tiesiskajiem un psiholoģiskajiem aspektiem nedrīkst aizmirst tādu ļoti būtisku mehānismu, kas ir profesionālā ētika un nozares pašregulācija. Daudzās valstīs tas ir ļoti spēcīgs mehānisms nozaru darbībā – tas attiecas ne tikai uz medicīnu, bet ir arī, piemēram, tiesnešu vai žurnālistu ētikas kodeksi, komisijas un tamlīdzīgi. Runājot par Latviju, man diemžēl jāsaka, ka pie mums īsti labi nestrādā arī šis nozares pašregulācijas mehānisms. No vienas puses, tādas starptautiskas organizācijas kā Pasaules Medicīnas asociācija ir sīki izstrādājušas ētikas kodeksus un principus, un mūsu mediķu organizācijas postulē, ka viņi tos pārņem un ievēro, bet trūkst šīs patstāvīgās refleksijas par to, vai un kā tas izdodas. Arī klīniskās ētikas komitejas pie mums praktiski nestrādā – tām būtu jāstrādā arī profilaktiski un jāpalīdz pieņemt sarežģītus lēmumus tā, lai netiktu pārkāptas pacientu tiesības, bet tas nenotiek. Kādēļ? Iespējams, pie vainas ir kādi psiholoģiski faktori, kāpēc mediķi dažkārt negrib "jaukties" cita veselības aprūpes speciālista darbībā, bet daudzviet ir citādi – tieši nozares pārstāvji ir tie, kas saka: klau, mums taču ir šādi principi, šķiet, ka šajā situācijā tie nav ievēroti, ko varam darīt, lai koleģiāli veicinātu šo principu ievērošanu?
Agra: Varu pieminēt, ka nesen vadīju sarunu par vardarbību dzemdībās, kurā piedalījās arī Signe, kā arī Vecmāšu asociācijas vadītāja Linda Veidemane; secinājumu, līdz kuram nonācām, manuprāt, ir iespējams realizēt praksē. Asociācijas vadītāja stāstīja par gadījumu, kur sieviete, kas bija piedzīvojusi vardarbību dzemdībās, vērsās tieši pie Vecmāšu asociācijas, kuras pārstāves bija gatavas uzņemties starpniecību starp šo pacienti un konkrēto vecmāti. Ārstniecības riska fondā šādai pacientei, kas, piemēram, saskārusies ar emocionālu vardarbību, visdrīzāk nav nekādu izredžu, kā arī, ņemot vērā Solvitas teikto par Veselības inspekcijas sūdzību izskatīšanas procesu, šobrīd izskatās, ka viens no veidiem, ko ieteikt pacientiem, kas cietuši šādos un līdzīgos gadījumos, ir vērsties konkrētajā asociācijā. Vismaz dzemdniecības kontekstā ir skaidrs, ka Vecmāšu asociācija ir gatava uzņemties klīniskās ētikas komitejas lomu un censties rast risinājumu gan pacientam, gan veicināt situācijas uzlabojumus turpmāk. Jo bieži vien pacients gaida tieši atvainošanos, atzīšanu, sapratni par to, kas noticis, nevis varbūt tieši kompensāciju, kā arī vēlas darīt visu iespējamo, lai to pašu nenāktos pieredzēt citiem pacientiem.
Baiba Ziemele: Es varētu sniegt nelielu komentāru no pacienta perspektīvas. Es jau 13 gadus vadu dažādas pacientu organizācijas un cenšos citiem pacientiem palīdzēt izprast šīs lietas, vienkāršot procesu. Bet pat es nezināju, ka sūdzība Veselības inspekcijai un iesniegums Ārstniecības riska fondam ir divi atšķirīgi procesi. Es biju pārliecināta, ka, ieejot Veselības inspekcijas mājaslapā un izlasot visas šīs, jāatzīst, diezgan nesaprotamās veidlapas, un atrodot likumi.lv atsevišķu likumu, kas regulē vienu vai otru lietu, mēs varēsim aizpildīt iesniegumu tik vienkārši, ka izskatītājs apzināsies – ir nodarīts kaitējums un par nodarīto tiks izmaksāta kompensācija. Neviens jau negrib kādu vainot, un es ļoti labi zinu, ka, piemēram, Bērnu slimnīca jau vairākus gadus strādā pie sistēmas, kā kļūdas, no kurām cieš pacienti, mazināt. Bet diemžēl savā 13 gadus ilgajā pieredzē Hemofilijas biedrībā, runājot ar pacientiem, es saprotu, ka maz kas ir mainījies – starptautiskās vadlīnijas un rekomendācijas nenonāk līdz speciālistiem un, ja tomēr nonāk, tad priekšā ir citas barjeras vai to izpildīšanai nepietiek naudas, un tad jau cieš pacients. Tā ka – paldies, ka atceraties, ka pacientam būtu jādod vārds tad, kad šos iesniegumus izskata! Mēs kā pacientu organizācijas esam mēģinājuši iesaistīties šajā procesā, jo mums ir sabiedrības uzticētā loma – censties šos jautājumus risināt –, un mēs runājam nevis katrs par savu individuālo pieredzi, kas arī daudziem ir ļoti sāpīga, bet gan cenšamies saprast visu mūsu pārstāvēto kopienu, kas manā gadījumā ir cilvēki ar asins recēšanas traucējumiem, vai plašāko kopienu, kas ir cilvēki ar retām slimībām: Latvijā tie ir 90 000 cilvēki.
Agra: Kāda ir pacientu organizāciju nostāja jautājumā par to, kā varētu mazināt šos riskus pacientam, kurš cietis no kaitējuma vai tiesību pārkāpuma?
Baiba: Šajā jautājumā mēs pamatā darbojamies ar interešu aizstāvību: ejam uz iestādēm, rakstām iesniegumus, priekšlikumus, ko varētu labot, lai kas tāds otrreiz nenotiktu. Diemžēl bieži vien šos mūsu ieteikumus īsti neizprot vai nesadzird, un tas, protams, ir ļoti skumji. Ikdienā pacienti mums zvana ļoti sarežģītās situācijās, kad viņi jau ir bijuši visur un viņiem visur ir atteikts; tad viņi atnāk pie Pacientu organizācijas un sagaida, ka mēs viņiem kaut kā palīdzēsim. Viens veids tātad ir, ka mēs cenšamies mainīt kaut ko sistēmā, un otrs – mēs gatavojam dažādus informatīvos materiālus par to, kur jāvēršas, kas jāievēro, kur ko iespējams saņemt. Ceļvedi, kuru Aliansē gatavojām pirms pāris gadiem, izmanto arī medicīnas aprūpes speciālisti, jo tas ir vienīgais materiāls, kurā ir koncentrēti uzskaitīts viss, kas būtu jāzina, lai varētu strādāt ar cilvēku, kuram ir kāda reta slimība.
Agra: Es pieņemu, ka tieši reto slimību kontekstā ir pavisam citi nosacījumi, piemēram, second opinion [cita speciālista viedoklis – red.], kas principā ir prasība daudzviet pasaulē, bet atceros, ka iepriekš esat minējusi, ka Latvijā mediķiem pret to bieži ir negatīva attieksme.
Baiba: Jā, pēdējoreiz, kad piedalījāmies darba grupā, kas veica grozījumus Pacienta tiesību likumā, mēs pie šiem grozījumiem bijām nostrādājuši 80 stundas, lai saprastu, kas tur kā darbojas un ko vajadzētu labot, es katrā sapulcē stāstīju par dažādu pacientu pieredzi, ko pa šiem gadiem esmu apkopojusi, bet tad Veselības inspekcija paziņoja, ka šajās normās un tiesībās mums nevajag paredzēt cilvēkiem Latvijā iespēju saņemt otru viedokli, jo mums taču ir tieši šīs retās slimības, kuru gadījumā varbūt ir tikai viens vai divi speciālisti uz visu valsti, kas kaut ko tādu zina un dara. Bet tieši tas ir tas, ko nedrīkstam pieļaut! Mēs kā Eiropas Savienība esam ieguldījuši milzīgus līdzekļus, lai izveidotu Eiropas references tīklus, kur Eiropas un pasaules labākie speciālisti sadarbojas, lai meklētu veidus, kā varētu palīdzēt šiem speciālistiem, kas ir viens, divi, trīs uz katru valsti... Latvijā puse no cilvēkiem, kam ir retas slimības, ir viens vai divi ar savu kaiti, un mēs nekad nevarēsim sagaidīt, lai katrs no viņiem nodibina savu pacientu organizāciju, turklāt šīs slimības ir ļoti kritiskas, un tajā brīdī, kad cilvēks, kas vada valsts iestādi, kurai būtu jārūpējas par to, lai sistēma darbotos, lai nebūtu kļūdu un pārkāpumu, saka: kam gan mums vajag šādu iespēju, mums taču šeit Latvijā nav iespējams dabūt otru šādu speciālistu... Man nolaižas rokas, jo nevar taču būt tā, ka tas, ko viens šāds cilvēks zina vai drīzāk – tieši nezina, tik ļoti var ietekmēt visu valsti, kas tajā notiek...
Agra: Turklāt tieši reto slimību gadījumā izteikti parādās tas, ka pacients ir līdzvērtīgs partneris, kuram bieži ir ļoti plašas zināšanas par to, kas ar viņu notiek, it sevišķi, ņemot vērā, ka ārsts ar to varbūt saskaras ļoti reti – tas vēl vairāk apliecina, ka pacientu būtu nepieciešams iesaistīt procesā kā aktīvu līdzdalībnieku...
Baiba: Jā, tā ir mūsu svētība un posts, jo mums katram ir pilnībā jāpārzina sava diagnoze – kur, ko, kā saņemt, visi sociālie pakalpojumi un tamlīdzīgi. Reizēm slimība kļūst par milzīgu darbu, un tad ir ļoti labi, ka ir atsaucīgi, izglītoti speciālisti, kas meklē dažādus veidus, kā mums palīdzēt, iesaistās un arī novērtē to, ka pacients pats visam ir "izbūries" cauri un saprot vairāk. Bet ir arī ļoti daudz tādu speciālistu, kas šausmīgi apvainojas, ja pacients grib iesaistīties procesā līdzvērtīgi, un tas nav pareizi. Mēs katrs dzīvojam ar savu problēmu un mēģinām tai atrast risinājumu, un mums ir vajadzīgi visi, kuri varētu palīdzēt to izdarīt: valsts iestādes, kas rūpējas, lai būtu atbilstošs normatīvais regulējums, un pacientu organizācijas, kas rūpējas par to, lai pacienti zinātu, kādas ir viņiem pieejamās iespējas. Virzība uz pacienta centrētu aprūpi nav par to, ka mēs gribam sēdēt pa vidu, bet gan par to, lai mēs visi kopā sadarbojoties sasniegtu labākus veselības rādītājus, lai mums visiem būtu labāk un drošāk, lai ikdienā varētu laimīgi dzīvot un domāt par citām lietām.
Solvita: Mūsu kopējais mērķis patiešām ir – lai mēs visi labāk dzīvotu. Tas, par ko mēs runājam gan no drošības, gan ētikas, gan tiesību viedokļa – tur ir vairāki uzdevumi, kas mums jāsaliek kopā. Mēs sākām ar cietušo pacientu. Skaidrs, ka tajā brīdī, kad pacients ir cietis, viņam sāp visvairāk, un skaidrs, ka veidam, kā viņam mazināt ciešanas no šīs kļūdas, jābūt pietiekami draudzīgam un arī tiesiski korektam. Tas ir viens aspekts, ar to parasti nodarbojas tiesību speciālisti, un tāpēc ir svarīgi, ko un kā dara inspekcija, ko un kā dara tiesas. Otrs aspekts – starp citu, pacientiem, kuri sūdzas, tas ir viens no būtiskākajiem elementiem – kā mēs panākam, ka citi pacienti necietīs no tām pašām kļūdām. Skaidrs – ja mēs to vienu kļūdu pēc būtības neesam atklājuši un izpētījuši, tad nav protokola, kā to novērst. Bedre paliek vaļā, un daudzi citi pacienti tajā krīt iekšā. Trūkst drošības mehānisma.
Ārstniecības riska fonda ideja, piemēram, ir pārņemta no Zviedrijas, bet viņiem vienlaikus darbojas divas sistēmas – Riska fonda sistēma un pacientu drošības likums, un abas strādā paralēli: cietušais pacients iet pēc kompensācijas, bet negadījums tiek izskatīts citā valsts iestādē, ne tajā, kas nodarbojas ar kompensāciju, un šī iestāde rūpējas, lai drošības riski tiktu mazināti. Un tas, kāpēc mums par to jārunā, ir šis strupceļš, ko rada mūsu nesaprašana, ka būtiski ir šie abi elementi – Veselības inspekcija par šo drošības virzienu šobrīd nerūpējas, no ārstniecības iestādēm netiek prasīts, lai kaut kas tiktu darīts, cietušais pacients uzklausīts netiek, un tādējādi ir skaidrs, ka ļoti bieži pēc būtības netiek noskaidrots, kas noticis. Ja 22% pacientu no ĀRF ir saņēmuši kompensāciju, viņiem ir palaimējies, bet ir daudzi, kuriem nepalaimējas. Skaidrs, ka 100% gadījumu kompensāciju neizmaksā arī Zviedrijā, bet šim skaitlim jābūt daudz lielākam par pašreizējo. Mēs praksē redzam, ka paši pacienti kļūdas pamana diezgan ātri, un, ja viņi paspēj, piemēram, piezvanīt advokātiem brīdī, kad tās "ziepes" notiek, tas ir vislabākais brīdis, kad iejaukties. Bet, protams, visiem Latvijas pacientiem tādas iespējas nav. Tāpēc ir svarīgi, ko dara pati ārstniecības iestāde. Kopumā mūsu mērķis ir aizsargāt cietušo, konstatēt drošības riskus, novērst šos drošības riskus un padarīt tālāko ārstniecību drošāku pacientiem un arī mediķiem.
Agra: Ronald, varbūt jūs saistībā ar jautājumu par drošības risku novēršanu varat komentēt, kā Ārstniecības riska fonda procesa ietvaros notiek šī atgriezeniskās saites nodrošināšana?
Ronalds: Jā, tieši par to es gribēju piebilst un, iespējams, arī iepriekš līdz galam precīzi neizteicos, ja Reinim radās priekšstats, ka runāju par vainu. Ārstniecības riska fonda ietvaros nav pareizi runāt par vainu – šajā mehānismā ir runa par atbildību, neatkarīgi no vainas, kas nozīmē, ka svarīgi ir konstatēt tikai pašu kaitējumu un cēloņsakarību ar ārstniecības procesu vai apstākļiem ārstniecības laikā, un juridiski šādu atbildības veidu dēvē par "strikto atbildību", tātad – atbildību neatkarīgi no vainas. ĀRF ideja bija ļoti laba: lai izvairītos no šīs sodīšanas politikas, galveno uzmanību vērst uz kaitējuma konstatēšanu un atbilstošas kompensācijas noteikšanu; tomēr šī "nesodīšanas sistēma" ir jāskata kontekstā tikai ar otru obligāto pusi, kas ir preventīvā darbība: ja tiek konstatēti trūkumi veselības aprūpē, ir svarīgi, lai nepilnība, kas radījusi kaitējumu pacientam, tiktu konstatēta, ir svarīgi, lai būtu tālejošākas sekas, ne tikai, lūk, konstatējums, izmaksāta kompensācija, un aizmirstam. Šāda pieeja ir kļūdaina.
Ir jābūt sistēmiskai pieejai, kuru Solvita tikko raksturoja – tā pretstatā sodīšanas kultūrai ir ziņošanas-mācīšanās kultūra, kura ir vērsta tieši uz sistēmisku likumsakarību noskaidrošanu. Tātad, lai neveidotos līdzīgi gadījumi konkrētajā ārstniecības iestādē un, kas ir būtiski, lai šīs kļūdas tiktu apkopotas daudz plašākā kontekstā, jau valstiskā līmenī, un tiktu radīta tāda kā piesardzības sistēma, kas ļautu identificēt konkrētos riska faktorus un arī no tiem izvairīties, un par tiem arī informēt visus iesaistītos – gan ārstniecības personas, gan pacientus, gan par organizāciju atbildīgās personas. Kāda šobrīd ir sistēma Latvijā: ir Ministru kabineta noteikumi par obligātajām prasībām no ārstniecības iestādēm, kur formāli norādīts, ka ikvienā ārstniecības iestādē būtu jābūt šādai riska novērtēšanas, ziņošanas un mācīšanās sistēmai. Kā tas realitātē darbojas – varbūt Bērnu slimnīca ir vienīgais tāds piemērs, kur šos apkopošanas mērķus patiešām ievēro. Bet visās citās ārstniecības iestādēs, cik man zināms, ja šāda sistēma vispār ir izstrādāta, tā reāli nedarbojas. Savā praksē sastopos ar vieniem un tiem pašiem pārkāpumiem un riska grupām, kļūdas netiek ņemtas vērā. Tas varētu būt uzlabojams, ja reiz esam izvēlējušies šo Skandināvijas ceļu – nesodīšanas funkciju, tās vietā mācīšanās, ziņošanas funkciju.
Signe: Ir vēl viens jautājums, par kuru vēl neesam runājuši, un tas ir: kā pacients uzzina, ka, viņu ārstējot, iespējams, notikusi kļūda un viņam varētu būt nodarīts kaitējums. Ir gadījumi, kas ir acīmredzami, ko pacients var pats redzēt un izjust, bet ir arī tādi gadījumi, kad pacients varbūt nemaz neiedomājas, ka viņam ir nodarīts kaitējums. Un te nu vietā ir britu piemērs: Lielbritānijā institūcijai un nevis ārstam ir juridisks pienākums noteiktā laikā informēt cietušo pacientu, sniegt viņam atbalstu, atvainoties, izmeklēt šo gadījumu un informēt pacientu par to, kas tiks darīts. Pie mums, savukārt... Man ir bijušas daudzas vaļsirdīgas sarunas ar saviem studentiem un ar tiem, kuri jau strādā sistēmā. Kad viņiem atklātā sarunā pajautā: vai jūs un jūsu kolēģi teiktu pacientam, ka ir notikusi kļūda, godīgā atbilde ir: ja pacients pats to nav pamanījis, lielā daļā gadījumu mēs to neteiktu, mēs to risinātu paši, bet neteiktu pacientam. Bet no ētikas un arī tiesību viedokļa pacientam ir tiesības zināt, jo tas attiecas uz informētu piekrišanu – viņam ir jāsaņem informācija par ārstniecības procesu visā procesa laikā; ja viņš nezina, viņam nav iespējas pieteikties un saņemt kompensāciju, un tas ir elementārs taisnīgums – ja man kaut kas ir nodarīts, man ir tiesības to zināt.
Baiba: Es varu pavisam īsi piebilst: mēs kā pacientu organizācija iesniedzām priekšlikumu, ka pacients varētu nākt pie ārsta kopā ar otru, pieredzējušāku pacientu. Ir ļoti daudz situāciju, kurās tas sniegtu priekšrocības: piemēram, tev piedzimst bērns, kuram ir kāda kritiska slimība, un ir mammas, kuras mums stāsta, ka viņas izgājušas no ārsta kabineta, stāvējušas uz ielas un raudājušas, jo vispār nesaprot, kurā virzienā iet. Pat man, dzīvojot visu mūžu ar savu slimību, ir tik daudz lietu, kuras vēl nezinu! Visu šo iemeslu dēļ mēs gribējām panākt, lai normatīvajā regulējumā iestrādā to, ka cilvēks drīkst nākt pie ārsta kopā ar pieredzējušāku pacientu. Teorētiski tas jau ir atļauts, bet daudzi to nezina, tāpēc mēs gribējām, lai tas ir formāli iestrādāts, lai par to runātu arī valstiskā līmenī. Mums bija piemērs no Dānijas, kur cilvēki ieraksta audio sarunu ar ārstu, lai pēc tam var mājās apsēsties un mierīgi noklausīties visas instrukcijas; neviens nevar atcerēties pilnīgi visu. Medicīniska informācija nav vienkārša, un tieši tāpēc ļoti noderētu palīdzība – pacients ar pieredzi šajos jautājumos, kas palīdzēs to visu izskaidrot cilvēciskā valodā.
Reinis: Un te mēs nonākam pie tādas netveramas lietas kā kultūra, jo, no vienas puses, pat ja mēs skatāmies tiesisko regulējumu un atrodam, ka nav aizlieguma ierasties ar otru pacientu, bet pretī ir tā netveramā, bet ļoti smagā lieta, kas ir kultūra – konkrētas iestādes paražas un konkrēti cilvēki, kuri tur strādā. Un, ja šīs iestādes kultūrā ir, piemēram, iestrādāts, ka mēs šausmināmies, ja kāds atļāvies atnākt kopā ar citu pacientu, tajā mirklī tiesiskais regulējums kaut kur atkāpjas un nostrādā ļoti smagnējā kultūra ar savu – ko jūs iedomājaties: vai nu pa vienam, vai ejiet prom. Un es gribu piebilst arī par gadījumu reģistrēšanas un mācīšanās sistēmām – šobrīd, atskatoties kā bijušais Bērnu slimnīcas darbinieks, es arī varu teikt, ka jā, es esmu bijis klāt, lai šo sistēmu iedarbinātu, un tajā otrajā svaru kausā patiešām ir tā smagnējā kultūra. Un, jo lielāka iestāde, jo daudzveidīgāk tas ir: es atceros, brīžiem ir bijusi tā sajūta, ka jā, tas labi strādā, bet tad es saprotu, ka tas varbūt labi strādā vienā struktūrvienībā, kamēr kādā citā nestrādā; beigu galā mēs aizejam līdz konkrētam profesionālim, kas strādā ārstniecības iestādē, un te ir atšķirība, kuru es gribu uzsvērt. Respektīvi, jebkurš var būt pacients – tā nav profesija, savukārt jebkurš veselības aprūpes speciālists, aizejot uz iestādi, atrodas darbā. Tā ir būtiska atšķirība – ir ļoti svarīgi saprast, ka lietas, kuras mēs kā pacienti darām vai nedarām, atšķiras no tām, kuras profesionālā ētika liek darīt mediķim, kam tas kļūst par daļu no profesijas, – tā ir dažāda veida atbildība. Tur arī ir tas smagais kultūras nospiedums, jo, ja es tajā brīdī jūtos kā baltā vārna, uz kuru visi pārējie kolēģi apkārt skatīsies un teiks: ko tu tagad dari? Kā tu vari iedomāties tagad vērt muti vaļā un teikt pacientam ko šādu? Visticamāk tas viens indivīds arī neuzdrošināsies, jo ir jābūt ļoti lielam spēkam, lai šādam spiedienam pretotos.
Ko ar to iesākt – es teiktu, ka te ļoti svarīgs ir organizācijas līmenis. Ne velti bija piemērs par pienākumu pateikt pacientam, ka notikusi kļūda, un atvainoties. Tas ir organizācijas līmeņa pienākums, un bieži vien ieteikumi tieši tādi arī ir: varbūt konkrētajam cilvēkam, kas ir kļūdījies, nemaz arī nevajadzētu to darīt, bet tas jādara kādam citam no tās pašas organizācijas, nevelkot garumā, nevis gaidot, kad pacients pats to pamanīs, esot proaktīviem. Ja es strādātu šādā organizācijā, tad droši vien kā individuāls profesionālis uzdrošinātos daudzas lietas darīt ētiski un profesionāli vislabākajā veidā tad, ja man būtu pārliecība, ka man aiz muguras ir organizācija, kas atbalsta šo rīcību. Ja man organizācijā ir jāsatraucas ne tikai par to, kas notiek ar pacientu, bet arī par to, ko teiks mans vadītājs, tad esmu ļoti neapskaužamā situācijā.
Agra: Signe, vai tev ir komentārs par to, kādi būtu nepieciešamie soļi ceļā uz pacienta centrētu drošības situācijas veidošanu?
Signe: Es domāju, tur nav tādā vienā līnijā secīgi soļi; kopaina ir kompleksa, un es ļoti ticu izglītībai un izglītošanai. Bet tas nenozīmē vienkārši izstāstīt vienā kursā vai aizsūtīt darbiniekiem vienu dokumentu un domāt, ka viņi izlasīs, vismaz par vērtībām un ētikas principiem – tas ir, par iedzīvināšanu, tam ir jānotiek dziļā līmenī. Tām mācībām jābūt specifiskām un atkārtotām – mācībām, kurās iesaistīta iejūtība, empātija, kur psiholoģiski ir pārdomāts, kā panākt, lai cilvēki tās vērtības padara par savām, un tas ir arī noticēšanas jautājums. Viena liela problēma ir privātuma aizsardzība veselības aprūpes iestādēs. Protams, tika sūtīti ļoti daudzi dokumenti par Datu aizsardzības regulas ieviešanu, bet, ja nav pārliecības, ka tā tiešām ir mūsu institūcijas un mūsu profesionālās grupas vērtība – ka mēs spējam ievērot pacientu privātumu, tad tas nelīdz; jautājums, kā panākt kopīgi gan iestādes līmenī, gan pašregulācijas līmenī, ka šīs vērtības tiešām iedzīvojas. Bez tā jau, protams, varam sodīt, rakstīt sūdzības, bet īstais risinājums būs citu vērtību un principu iedzīvināšana.
Reinis: Savā ziņā sasaucoties ar Signes teikto un arī manis iepriekš minēto, būtiska nozīme, protams, ir organizācijas visdažādākā līmeņa vadītāju attieksmei, vērtībām un to iedzīvināšanai, kas praktiskā līmenī nozīmē arī sekošanu līdzi ikdienā, kā mēs lietas darām, un būt konsekventiem par to – ja organizācijas iekšienē redzam, ka kaut kas nenotiek tā, kā vajag, mēs reaģējam, un tur atkal ir līnija – nevis kā mēs kādu nosodīsim, bet kā varam pārmaiņas ieviest tā, lai tās ir uz palikšanu. Es padalīšos ar pieredzi: kādā situācijā, kad bija noticis kaitējums pacientam, es gāju runāt ar pacienta piederīgajiem, un sarežģītais, kas man šajā sarunā notika un kas, manuprāt, iezīmē arī kopējo kultūru – lielu daļu sarunas pacienta tuvinieki izmisīgi gribēja zināt, kurš bija tas vainīgais, kura dēļ notika tā, kā notika. Tas bija sarežģīti, un man diezgan daudz laika nācās veltīt tam, lai mēs tiktu pāri šim jautājumam un runātu tālāk, tostarp arī par to, ka mūsu organizācijas ieteikums ir izmantot Ārstniecības riska fonda mehānismu.
Agra: Tas būtu optimāli, vai ne? Ka pati ārstniecības iestāde rosina pacientu vērsties Ārstniecības riska fondā?
Reinis: Jā, un tas ir tas, kā mēs Bērnu slimnīcā vairākkārt esam darījuši. Vēl par to vēlmi koncentrēties uz vainīgā meklēšanu – visticamāk tam pamatā ir sabiedrības priekšstats, ka kaut kādu rezultātu var panākt, ja atrod konkrētu vainīgo. Ārstniecības riska fonda sistēma to neprasa, bet acīmredzot reālās dzīves piemēri, pieradums un citi apstākļi veicina to, ka ir tik ļoti liela koncentrēšanās uz vainīgā atrašanu.
Solvita: Par to gan vēlos piebilst – ja raugāmies no pacienta skatpunkta, tas, ka pacientam ir vēlme noskaidrot, tieši kas un kā noticis, ir cilvēciski un pamatoti. Un vēl – gan Latvijā, gan citviet pasaulē sistēmā tiešām strādā tādi mediķi, kuru nodarījums pacientam noticis nevis kļūdas rezultātā, bet gan tiešām ārkārtīgas nolaidības dēļ. Mēs, protams, nošķiram kļūdīšanos no nolaidības – nolaidīgas rīcības gadījumā cilvēks nav pildījis savus tiešos pienākumus. Arī Latvijā ir šādi mediķi, kuri vairs nedrīkst strādāt šajā profesijā nolaidības dēļ, un šādās situācijās sodīšana ir normāls risinājums.
Tāpat vēlos komentēt iebildumus pret vārdu "sūdzība": ja ir kāds priekšlikums, kādu citu vārdu vajadzētu izmantot, to, protams, var izskatīt. Bet, manuprāt, šo terminu nevajadzētu uztvert tik sāpīgi, jo no pacienta skatpunta iespēja sūdzēties par to, ka noticis kāds nodarījums, ir viens no labākajiem mehānismiem, kas mums ir, ja vien tas darbojas pēc būtības. Publicētu pētījumu rezultāti rāda – līdzko pacients sāk sūdzēties par nodarījumu, viņa drošības līmenis paaugstinās – jau pati iespēja sūdzēties vien palielina pacienta drošību, jo nodarījumam sāk pievērst uzmanību. Un skaidrs, ka tad, ja pacients nesūdzēsies, viņa aizsardzības iespējas būs daudz zemākas – jo kurš cits tad konstatēs, ka ir kāds cietušais? Būtu nevis jāmaina vārds, bet gan jāsaprot, ka tas, ka pacients var aiziet un paziņot, ka noticis kas tāds, kam nebūtu jānotiek, ir pilnīgi normāla parādība. Es katru gadu saviem studentiem stāstu, ka tas ir ļoti labi, ka tajā brīdī varam sākt sarunu ar otru pusi, sākt domāt, ko tad mēs tagad darīsim. Un kontekstā ar second opinion – tie citi ārsti, pie kā pacients aiziet pēc piedzīvotā, viņi taču visu redz un zina, ka iepriekšējais ārsts pieļāvis kļūdu; arī viņiem ir pienākums par to ziņot. Bet pacients tādējādi var nonākt šajā riņķa dancī, kur katrs saka ko citu.
Reinis: Es teiktu, ka labākajā gadījumā situācijai nebūtu jānonāk līdz sūdzībai. Ja ārstniecības procesā kā pilnīgi normāla sastāvdaļa tiktu veicināta atgriezeniskās saites veidošana. Pacients pēc noklusējuma var justies kaut kā zemāk, ierobežotāk nekā ārstniecības persona, un, ja mēs neveicināsim šo vārda došanu pacientam un atgriezeniskās saites meklēšanu no profesionāļu puses, tad pacients ļoti ilgi var palikt ar šīm pārdomām – vai tur viss bija kārtībā vai tomēr ne; var palikt neatbildēti jautājumi. Tad, kad situācija nonāk līdz tam, ka pacients notikušo jau sāk formulēt kā sūdzību, es teiktu, ka sistēmiski mēs ļoti daudz esam palaiduši garām.
0