Mans ķermenis, mani olvadi

Nesen medijos un sociālajos tīklos sāka klejot kāds stāsts. Mākslas studente Mētra, kurai ir 22 gadi, negrib bērnus, tādēļ nolemj veikt ķirurģisku sterilizāciju. Izrādās, ka Latvijā šī operācija nav pieejama, jo likums to aizliedz līdz 25 gadu vecumam, ja nav medicīnisku iemeslu, tādēļ Mētra sakrāj naudu un dodas uz Taizemi, kur juridisku ierobežojumu šai operācijai nav. Arī Taizemē daži ārsti atsakās veikt sterilizāciju, jo Mētra ir jauna un viņai nav bērnu, tomēr galu galā kādā no klīnikām ārsts piekrīt, un sterilizācija tiek veikta. Tagad Mētra šo notikumu atspoguļo savā mākslas projektā un atbild uz jautājumiem blogā. Lasot vidējā latvieša reakciju, nekādu pārsteigumu nav – lielākā daļa komentāru par šo ziņu ir rejoši un iepriekš paredzami. To īss kopsavilkums varētu būt: "viņai kaut kas nav kārtībā ar galvu" un "cik nožēlojami, ka sieviete negrib bērnus".

Manuprāt, daži secinājumi par šo situāciju ir visai vienkārši pamatojami un skaidri. Mētra drīkst to gribēt, jo viņai ir tiesības autonomi izvēlēties, kas notiek ar viņas ķermeni, un šī viņas vēlme citiem nekaitē pat tad, ja kāds no malas to vērtē kā paškaitniecisku. Vienlaikus ārsti drīkst atteikties veikt sterilizāciju, jo konkrētajā gadījumā šī operācija nav nepieciešama medicīnisku iemeslu dēļ, pastāv daudzas citas ļoti efektīvas kontracepcijas metodes un ārstiem nav pienākuma izpildīt visas pacientu izteiktās vēlmes.

Plašāk skatoties, Mētras izvēle rosina virkni jautājumu, kuri ir nopietnu pārdomu vērti: kāpēc Latvijā un citur pasaulē ir ierobežotas iespējas veikt ķirurģisku sterilizāciju? Kādi argumenti pamato šos ierobežojumus? Vai nākotnē kaut kas varētu mainīties?

Situācijas, kurās pacienti ārstiem lūdz veikt tādu iejaukšanos ķermenī, kam nav medicīnisku indikāciju, vienmēr radīs ētiskas dabas jautājumus (protams, jāņem vērā, ka filozofiski diskutējams un mainīgs ir arī pats medicīnisko indikāciju jēdziens). Daudz šādu diskusiju ir raisījusi ne vien estētiskā ķirurģija, kas uzlabo ķermeņa izskatu, balstoties tikai uz klienta vēlmēm un psiholoģisko diskomfortu, bet arī pacientu lūgumi amputēt veselas ekstremitātes ķermeņa identitātes problēmu gadījumos, veikt ķeizargriezienu nemedicīnisku iemeslu dēļ, veikt abortu sociālu iemeslu dēļ, izvēlēties bērna dzimumu medicīniskajā apaugļošanā utt. Pieredze rāda, ka to, vai konkrētā sabiedrība pieļauj kādu noteiktu vēlmju īstenošanu ar medicīnas palīdzību, un to, kā uz pacienta vēlmēm reaģē katrs ārsts individuāli, ietekmē daudzi dažādi apstākļi. Protams, lēmumu pamatā ir ārsta ētikas prasība nekaitēt un nepakļaut pacientu nopietniem veselības riskiem, tomēr nozīme ir arī daudziem citiem aspektiem. Sabiedrības un ārstu viedokli būtiski ietekmē kultūra, vēsturiskā pieredze un sociālekonomiskie faktori. Interesanti, ka zināmā mērā atbildi nosaka arī tas, kurā no medicīnas nozarēm pacients izsaka savu vēlmi – piemēram, estētiskajā ķirurģijā pret indivīda prasībām veikt noteiktas izmaiņas ķermenī izturēsies daudz pielaidīgāk nekā citās medicīnas jomās.

Attieksme pret brīvprātīgu ķirurģisko sterilizāciju kā kontracepcijas metodi dažādos laikmetos ir bijusi visai atšķirīga. Līdz 20. gs. sešdesmitajiem gadiem sterilizācija tika veikta tikai medicīnisku vai eigēnisku iemeslu dēļ, tomēr pēdējos piecdesmit gados situācija ir strauji mainījusies un sterilizācija arvien biežāk tiek lietota kā kontracepcijas metode. Vienlaikus daudzu valstu likumi un ārstu profesionālās vadlīnijas nosaka zināmus ierobežojumus sterilizācijas veikšanai, kas visbiežāk ir saistīti ar pacienta vecumu vai viņa bērnu skaitu. Latvijā ierobežojums veikt brīvprātīgu sterilizāciju ir iekļauts Seksuālās un reproduktīvās veselības likumā, kurš nosaka, ka ķirurģisko kontracepciju gan sievietēm, gan vīriešiem, kuriem nav medicīnisku indikāciju, drīkst izdarīt tikai tad, ja pacients vai paciente ir vecāks par 25 gadiem. ASV sterilizāciju ir atļauts veikt no 21 gada vecuma, tomēr praksē lielākā daļa ārstu atsakās to veikt sievietēm, kuras jaunākas par 30–35 gadiem un kurām nav bērnu. Pēc vismaz 30 gadu vecuma sasniegšanas sterilizācija tiek pieļauta kā visai populāra kontracepcijas metode, un 27% no tām amerikāņu sievietēm, kuras lieto kontracepciju, ir izvēlējušās tieši sterilizāciju [1]. Eiropas valstu attieksme ir ļoti dažāda: piemēram, Polijā ķirurģiskā sterilizācija nemedicīnisku iemeslu dēļ ir pilnībā aizliegta [2], kam pamatā ir katoļu baznīcas ietekme un tās viedoklis par kontracepciju, bet daudzās citās valstīs sterilizācija ir atļauta pēc noteikta vecuma sasniegšanas, lai gan praksē ārsti arī šajās valstīs parasti atsakās veikt sterilizāciju sievietēm pirms vismaz 30 vai pat vairāk gadu sasniegšanas vai gadījumos, ja viņām nav bērnu.

Nenoliedzami būtisku ietekmi uz sabiedrības un ārstu attieksmi pret sterilizāciju ir atstājušas 20. gadsimtā ASV un Eiropas valstīs īstenotās piespiedu sterilizācijas eigēnikas programmu ietvaros. Lai gan parasti kā piespiedu sterilizācijas piemēru min Vāciju Otrā pasaules kara laikā, atsevišķās valstīs, piemēram, ASV, piespiedu sterilizācija visai plaši tika praktizēta līdz pat 20. gs. septiņdesmitajiem gadiem, un literatūrā var atrast daudz šokējošu faktu par kaitējumu, kas tādā veidā tika nodarīts cilvēku reproduktīvajai veselībai un psihei. Arī mūsdienās ik pa brīdim uzvirmo skandāli par piespiedu sterilizācijas gadījumiem, kas Eiropas valstīs visbiežāk saistīti ar romu kopienu [3]. Šādas vēsturiskas traumas nav viegli dziedināmas, un daudziem tās liek izturēties pret sterilizāciju piesardzīgi, jo tā potenciāli ir bīstams varas īstenošanas instruments.

Visbiežāk diskusijās paustais arguments pret brīvprātīgu ķirurģisko sterilizāciju, it īpaši jaunām sievietēm bez bērniem, ir šīs procedūras neatgriezeniskums un iespējamā nožēla. Nav pētījumu datu par Latvijas pacientu pieredzi pēc sterilizācijas, tomēr ASV veikto pētījumu pārskatā ir minēti visai atšķirīgi dati par 0,9–26% sieviešu, kuras dažādos pētījumos ir paudušas nožēlu par savu izvēli (salīdzinājumam – vīrieši ir nožēlojuši lēmumu par sterilizāciju mazāk nekā 5% gadījumu). Šie pētījumu dati arī parāda, ka gados jaunākas sievietes biežāk nožēlo lēmumu veikt sterilizāciju [4], kas parasti tiek minēts kā pamatojums vecuma ierobežojumiem. Te gan jāpiebilst, ka olvadu rekonstrukcija un it īpaši medicīniskā apaugļošana mūsdienās ļoti daudzos gadījumos dod iespēju sievietēm ieņemt un iznēsāt bērnu arī pēc sterilizācijas, tas ir tikai jautājums par iespējām samaksāt un par to, vai šādas izmaksas pēc brīvprātīgas sterilizācijas būtu jāsedz arī apdrošinātājiem vai valstij. Tāpat būtisks, bet maz pētīts ir jautājums par to, cik lielā mērā nožēlas rašanos ietekmē apkārtējo cilvēku priekšstati un kultūras konteksts. Otrs svarīgākais arguments ārstu skatījumā ir citu, īslaicīgu kontracepcijas metožu pieejamība, kuras sniedz ne tik maksimāli drošu, tomēr ļoti salīdzināmu iespēju izsargāties no nevēlamas grūtniecības un ļauj daudz vieglāk pārtraukt kontracepciju, ja sieviete vēlas bērnu.

Domāju, ka šobrīd Latvijā likumā ietvertie ierobežojumi un ārstu īstenotā prakse ir pietiekami pamatoti, ņemot vērā kultūras un vēsturisko kontekstu, kā arī minētos argumentus, tomēr nākotnē viedoklis par brīvprātīgo sterilizāciju, iespējams, varētu mainīties, un pastāv iespēja, ka ierobežojumi varētu tikt mazināti un sterilizācija varētu tikt biežāk lietota kā kontracepcijas metode. Iespējamās izmaiņas lielā mērā ir atkarīgas no tā, vai mainīsies kultūras priekšstati par sievietes un vīrieša reproduktīvajām lomām. Šobrīd sieviete, kura nevēlas bērnus, bieži izraisa neizpratni vai negatīvu attieksmi pret sevi, katrā ziņā daudz biežāk nekā vīrietis, kas pieņēmis līdzīgu lēmumu. Šāda attieksme daļā gadījumu sievietēm noteikti var radīt nožēlu par pieņemto lēmumu veikt sterilizāciju. Ja šis skatījums uz reproduktīvajām lomām mainītos, varētu mazināties arī to gadījumu skaits, kad sievietes nožēlo lēmumu, un, ja šādu gadījumu kļūtu mazāk, mazinātos arī ar to saistītā argumenta spēks un ārstu attieksme. Lai gan vienlaikus ilgākā laika posmā nevar izslēgt iespēju, ka tiks izgudrota kāda jauna efektīva kontracepcijas metode, kas būtiski mazinās interesi par brīvprātīgo sterilizāciju un ar to saistītās problēmas vienkārši izzudīs.

[1] Denbow, J. Sterilization as Cyborg Performance: Reproductive Freedom and the Regulation of Sterilization. Frontiers: A Journal of Women Studies. 2014. Vol. 35, Issue 1, p. 107.

[2] Poland 2013 Human Rights Report, p. 20.

[3] Eliminating forced, coercive and otherwise involuntary sterilization: An interagency statement by OHCHR, UN Women, UNAIDS, UNDP, UNFPA, UNICEF and WHO, 2014.

[4] Bartz, D., Greenberg, J. A. Sterilization in the United States. Reviews in Obstetrics and Gynecology. 2008. 1(1):23–32.