Par antidepresantiem un pretestību to lietošanai
Divas baltās Paroxetine Actavis 20 miligramu ripiņas stāv uz galda blakus ūdens glāzei, kafijas krūzei un brokastīm. Biežāk bez brokastīm, jo, lai gan tabletes ieteicams norīt kopā ar ēdienu, neesmu šīs ēdienreizes cienītājs. Divu ripiņu norīšana manai ikdienai ar nelieliem pārtraukumiem pieder jau vairāk nekā vienpadsmit gadus. Tās norīt nav grūti, īpaši kopš brīža, kad izrādījās, ka tiek ražotas arī apvalkotas tabletes, kuras nesāk šķīst jau uz mēles un neatstāj mutē spēcīgu vērmeļu garšu, ar ko man nācās saskarties pirmos piecus no šiem gadiem. Blakusefekti ir maigi: raksturīgākie no tiem ir neliels nelabums apmēram stundu pēc zāļu iedzeršanas un īpatnējas, taču ne pārāk traucējošas blakusparādības intīmajā dzīvē. Protams, arī mana biežā nespēja koncentrēties varētu būt zāļu izraisīta, bet to es nevaru droši apgalvot, jo neatceros, vai pirms zāļu lietošanas jelkad būtu spējis koncentrēties īpaši labi. Šādi sīkumi šķiet vairāk kā adekvāta samaksa par to, ka spēju dzīvot puslīdz normālu dzīvi.
Diezgan plaši zināms, ka meinstrīma psihiatri, psihoterapeiti un narkologi klīnisko depresiju un citas garīgo nekārtību (šo neparasto apzīmējumu lietot mani iedvesmoja lieliskais Lienes Lindes raksts) diagnozes iesaka ārstēt ar medikamentiem, psihoterapiju un ideālā gadījumā – ar abu apvienojumu. Tādi labi domāti ieteikumi kā veselīgs uzturs, kārtīgs naktsmiers un fiziskās aktivitātes var palīdzēt kā piedevas terapeitiskajā kursā (ja cilvēks spēj piecelties no gultas), taču vairumā gadījumu tās nestrādā kā pašpietiekamas ārstēšanās metodes. Lai arī šķiet, ka sabiedrības attieksme pret garīgajām nekārtībām pamazām kļūst saprotošāka (kam droši vien par labu nāk tādas publikācijas kā jau minētais Lindes raksts vai arī, piemēram, Alises Pabērzas blogs), sasirgušā uzdevums atzīt sev, ka sasirgšana ir īsta, tad izvilkt sevi aiz matiem no gultas un iet nevis pie normāla ārsta, bet pie viena no tiem tur, kuru kabineta apmeklējums vien uzliek tev mentālu zīmogu uz visu atlikušo mūžu, joprojām ir ļoti grūts. Jo sevišķi tāpēc, ka ir diezgan skaidrs, ka tiks izrakstītas kaut kādas zāles. Un, pat ja depresija tiek arvien plašāk atzīta par īstu slimību, tas, ka īsta slimība jāārstē ar īstām zālēm, manuprāt, joprojām daudziem šķiet pārāk biedējošs secinājums.
Sākumā es to novēroju draugos un paziņās. Kopš nekārtības ienāca manā dzīvē un, gadiem ejot, tās arvien labāk iepazinu, kļuva vieglāk to klātbūtni pamanīt arī citos. Pamazām sapratu, ka nekārtības patiešām ir krietni vairāk izplatītas, nekā mēs zinām vai vēlamies zināt. Bet visai bieži gadījās arī saprast, ka pat tie, kas savu sasirgšanu ir atzinuši un vēlas lūgt palīdzību, to nedarīs, jo nevēlas, lai viņiem liktu dzert zāles.
– Ok, Helmut, es tagad pierakstīšos pie psihiatra. Bet viņš man liks dzert zāles, vai ne?
– Ļoti iespējams, kaut ko izrakstīs. Likt gan tev neviens neko nevar.
– Nē, vot, to es negribu. Labāk tomēr mēģināšu kaut kā citādi cīnīties.
Līdzīgi dialogi man ne reizi vien bijuši ar dažādiem cilvēkiem. Ir lieliski, ja "citādā cīņa" izrādās terapija, bet tā daudziem ir par dārgu vai par lēnu (īstais brīdis atgādināt par "ManaBalss" vērtīgo iniciatīvu), un galu galā cīņa izpaužas tāpat kā līdz šim – kaut kā nebūt kuļoties, mokot sevi un mānot citus, bieži ņemot talkā alkoholu, kurš, lai arī šķietami palīdz īstermiņā, tomēr ilgtermiņā postu tikai padziļina. Bieži vien, kad pasaku sarunbiedriem, ka dzeru antidepresantus kopš 18 gadu vecuma, redzu, kā viņi nenovalda acu ieplešanos. Atklātākie mēdz saķert galvu rokās.
Vai es pats esmu mierā ar šo situāciju? Droši vien ne līdz galam. Apstāklī, ka mana mentālā labsajūta tik ilgstoši bijusi atkarīga no viena preparāta, šķiet kaut kas pēc būtības nepareizs, lai arī man joprojām grūti uztaustīt, kas tieši. Vēl nepareizāka šķiet doma, ka paroksetīnu varētu nākties turpināt dzert līdz mūža galam. Tā gan nav mazticama: līdz šim esmu mēģinājis atmest divas reizes un abas beidzās diezgan katastrofāli, atkrītot vēl dziļākā bedrē, nekā biju iepriekš. (Lai nenobiedētu citus, kas plāno atmest, jāpiebilst, ka abas reizes to darīju uz savu galvu, bez ārsta uzraudzības un diezgan nepareizā veidā.) Tomēr šis raksts nav mēģinājums pašam salīgt mieru ar savu stāvokli. Arī tas, ka visu mūžu jādzīvo ar nelielu morālo kompromisu, man šķiet pievienojams raksta sākumā minētajām adekvātajām samaksām par puslīdz normālu dzīvi. Arī farmaceitisko kompāniju apmaksāta slēpta antidepresantu reklāma šī nav; esmu ar visām četrām par pasauli, kurā cilvēki var atļauties bez jelkādas stigmas terapeitiski ārstēt savu depresiju un kurā ripiņas – vismaz ilgtermiņā – nevienam nav vajadzīgas. Bet līdz šādai pasaulei vēl tāls ceļš ejams, un, kamēr tas tiks mērots, daudzi turpinās bezjēdzīgi ciest. Šis drīzāk ir mēģinājums labāk saprast manu draugu un citu cilvēku pretestību antidepresantu lietošanai un izvērtēt, vai šī pretestība ir pamatojama ar labiem argumentiem.
Nav arī tālu jārokas, lai pamanītu, ka Latvijas sabiedrības īpašie aizspriedumi pret antidepresantiem varētu būt kaut kas vairāk nekā tikai pārsteidzīgs vispārinājums, ko veicu, balstoties uz dažu savu draugu un paziņu piemēriem. 2018. gadā starptautiskā Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācija jeb OECD, starp kuras 37 dalībvalstīm ir arī Latvija, izdeva vērienīgu sabiedrības veselības statistikas apkopojumu, kurā uzskaitīti arī visdažādāko zāļu lietošanas mērījumi. Lai statistiku padarītu jēgpilnāku, tā veidota, talkā ņemot tādu mērvienību kā defined daily dose (definētā/noteiktā dienas deva) jeb DDD, kas nozīmē noteikta preparāta pieņemto vidējo dienā lietojamo devu pieaugušu cilvēku gadījumā. Kombinējot DDD ar tirgū pārdoto zāļu statistiku, var aptuveni noteikt, cik cilvēku konkrētajā valstī ik dienu patērē attiecīgos medikamentus. Visbiežāk tiek skaitīts, cik DDD vienību ik dienas tiek lietotas uz katriem 1000 iedzīvotājiem.
Pievēršot uzmanību antidepresantu sadaļai šajā statistikā, atklājas kas pārsteidzošs: no visām OECD dalībvalstīm (kuru saimi lielo vilcienos veido vairums Eiropas valstu, Ziemeļamerika, kā arī Japāna, Kolumbija, Čīle, Austrālija un Jaunzēlande) Latvija ne tikai atrodas pēdējā vietā ar 16,1 devu uz 1000 iedzīvotājiem, bet arī visnotaļ pārliecinoši atpaliek no priekšpēdējās (Dienvidkoreja ar 21) un abām iepriekšpēdējām vietām (Ungārija ar 29,3 un Igaunija ar 31,9). Saraksta pirmo vietu pārliecinoši ieņem Islande – 143,7. [1] Lai arī pastāv iespēja, ka šo sarakstu ietekmē anomālijas un statistisko metožu nepilnības (piemēram, Latvijas statistikā, atšķirībā no vairuma valstu, ir ignorētas slimnīcās izrakstītās un bezrecepšu zāles), Latvijas relatīvi zemā vieta visdrīzāk norāda arī uz saturiskām, ne tikai metodoloģiskām atšķirībām. Un, atstājot malā statistiskās anomālijas, daži situāciju paskaidrojoši iemesli, kurus spēju iedomāties, ir šādi: a) Latvijā cilvēki ir kopumā mentāli veselāki nekā citās OECD valstīs; b) Latvijā ir salīdzinoši efektīvāka, labāk pieejama un plašāk izmantota psihoterapija; c) Latvijā ir salīdzinoši grūtāk dabūjami antidepresanti un citi medikamenti; d) Latvijas iedzīvotājiem ir zināmas kādas unikālas, varbūt pat slepenas metodes pret garīgajām sasirgšanām; e) Latvijā valda pastiprināti aizspriedumi vai pastiprināta pamatota pretestība pret antidepresantiem un citiem medikamentiem. Tā kā e) man šķiet ticamākais no šiem variantiem un raksta mērķis ir plašāk aplūkot tieši šo iespējamību, pievērsīšos tam uzreiz.
Pirmais arguments, kas nāk prātā, ir antidepresantu iespējamie blakusefekti un ilgtermiņa ietekme uz veselību. Mēdz būt dažādi – manā gadījumā ļoti paveicās: pirmais preparāts, ko man 18 gadu vecumā izrakstīja, izrādījās "mans" – acīmredzami iedarbīgs un ar šķietami nelieliem blakusefektiem. Daudziem tie mēdz būt nopietnāki, piemēram, krietni lielāka apātija, krietni lielāks nelabums, krietni traucējošāka ietekme uz dzimumdzīvi, un šādos gadījumos ir saprotama vēlme izvērtēt svaru kausus. Tāpat nevar noliegt, ka dažu zāļu ilgstoša lietošana palielina risku ciest aknām un citiem iekšējiem orgāniem (līdzīgi kā ilgstoša zāļu nelietošana depresijas gadījumā var radīt smadzeņu bojājumus). [2] Viena atbilde uz to var būt iespējas pamainīt un izmēģināt dažādas zāles. Preparātu daudzveidība ir liela, un, ja viens acīmredzami nedarbojas, ārstam tas būtu jānomaina uz citu. Kas attiecas uz potenciālajiem ilgtermiņa efektiem uz ķermeni, labas atbildes nav. Kamēr izvēle starp dzīvošanu ar depresiju un zāļu dzeršanu daudziem paliek vienīgā iespējamā izvēle, tā var kļūt par izvēli vecumdienās dzīvot ar pabojātu organismu, kas tāpat lielākoties izrādās neizbēgami, vai arī vienkārši dzīvot grūti panesamu dzīvi. Turklāt sabojāti orgāni nav nekāda neizbēgamība: medikamenti un to blakusefekti ir dažādi, un par to visu var un vajag izrunāties ar ārstu.
Cits arguments – vai bažas –, ar ko pamato vēlmi zāles nedzert, ir bailes kļūt pastāvīgi "nozombētam", "apātiskam" vai "dārzeņa stāvoklī". Vispirms – šajā gadījumā bieži tiek jaukti preparātu tipi: argumenta paudēji atsaucas uz novērojumiem vai stāstiem, kas attiecas nevis uz antidepresantiem, bet uz t.s. trankvilizatoriem (piemēram, slaveno Xanax) – preparātiem, kurus iesaka lietot izteiktas trauksmes vai diskomforta gadījumos un īslaicīgi, bet tikai īpašos gadījumos izraksta kā pastāvīgi un ilgtermiņā lietojamus līdzekļus. Taču gadījumā, ja zāļu ilgtermiņa lietošana noved pie dzīves apziņas stāvoklī, kas varbūt ir vieglāk panesams, taču morāli tikpat grūti pieņemams kā ciešanas, argumenti par labu vienai vai otrai izvēlei atkal kļūst problemātiski. Tiesa, ja biedē apātiskums un līdzīgi stāvokļi, jānorāda, ka tie bieži ir starp pašas depresijas spilgtākajiem simptomiem. Tāpat atkal jāsaka – ir svarīgi runāt par šiem faktoriem ar speciālistu un ir iespējams pamēģināt dažādus variantus. Atkarību no antidepresantiem nervu sistēma lielākoties veido palēnām, un, ja novērotie blakusefekti ir nepieņemami, lietošanu var laikus pārtraukt.
Tomēr man šķiet, ka šajā attieksmē bieži slēpjas citi neiztaujāti pieņēmumi, kas saistīti ar atšķirībām starp ķermeņa un gara dzīvi, kā arī cēloņu un seku kvalitatīvo atbilstību. Proti, ja manas kaites cēlonis ir kaut kas ķermenisks un materiāls, piemēram, cukura nepietiekamība, mazasinība vai elpceļu vīruss, to šķiet normāli ārstēt ar ķermeniskiem un materiāliem līdzekļiem. Cilvēkam, kam ir alerģijas, lielākoties nav sevišķu iebildumu samierināties ar to, ka visu atlikušo dzīvi regulāri jādzer pretalerģijas zāles. Bet, ja manas kaites cēlonis ir kaut kas drīzāk garīgs vai fenomenāls – piemēram, trauma, stress, sēras, pieredze –, intuitīvi šķiet, ka tas jāārstē ar līdzīga veida līdzekļiem, nevis ar kaut ko tik atšķirīgu, materiālu un zemisku kā tabletes. Viena veida cēloņi nevar ietekmēt pilnīgi cita veida sekas.
Šāda domāšana, atļaujos spekulēt, vismaz daļēji nāk no seniem un dziļi iesakņotiem kulturāliem priekšstatiem par cilvēku kā būtni ar ķermeni un dvēseli, miesu un garu, prātu, psihi, sauciet, kā gribat, bet par cilvēku kā būtni, kas sastāv no vismaz divām kvalitatīvi atšķirīgām daļām. Savā tīrākajā izpausmē šis priekšstats izteikts Renē Dekarta "Meditācijās", kur autors mēģina skaidrot cilvēku kā materiāla ķermeņa savienojumu ar tajā iemājojušu – vai tam pievienotu – nemateriālu dvēseli (modelis, ko filozofs Gilberts Rails vēlāk kariķēja ar apzīmējumu "spoks mašīnā" vai "rēgs mašīnā"). Dekarta pieņēmumi un argumenti ir, maigi izsakoties, apšaubāmi, un mūsdienās pat tie cilvēki, kuri nepieslienas stingram materiālajam monismam, tomēr atzīst, ka attiecības – tostarp cēloņseku attiecības – starp ķermeņa un gara dzīvi, visdrīzāk, ir krietni sarežģītākas. Tostarp tas nozīmē, ka arī tabletes var ārstēt gara nekārtības.
Tomēr, pat pieņemot Dekarta priekšstatu apšaubāmību un atzīstot, ka apziņa [3] nav vis spoks mašīnā, bet tā cieši saistīta ar smadzeņu bioloģisko darbību, intuitīvā skepse pret to, ka gara nekārtības tiek kārtotas ar matēriskiem preparātiem, nepazūd. Arī man ne, pat ja esmu gatavs ar to samierināties. Šķiet, ka prāta dzīves veselums un patstāvība ir vērtības, kuras negribam pazaudēt, pat ja tas nozīmē ciešanas. Aptuvens skaidrojums šai attieksmei, ko šobrīd varu iztēloties, ir tas, ka mums pierasts par savu dzīvi domāt kā par stāstu, kura saturs un iznākums ir atkarīgs – un tam jābūt atkarīgam – no mūsu personības unikālajām iezīmēm, personīgās vēstures, cerībām, mērķiem un varbūt arī no gribas. Pat tad, ja personīgās izcelsmes un nejaušības faktori manā stāstā ierakstījuši ciešanas, tās ir kaut kas, ar ko jāstrādā, kas jāpārvar vai ar ko jāsamierinās tā paša prāta, kas veido manu individualitāti, dzīves ietvaros. Transformējot to ar no manis neatkarīgi ražotu, man konkrēti nepiemērotu preparātu palīdzību, es neizbēgami atsakos no kādas daļas sava "es" (atteikšanās, ko neprasa tie paši antihistamīni un citas "ķermeņa" zāles). Šajā brīdī es attālinos no sava "es" un kļūstu līdzīgāks tiem tūkstošiem, kuru stāstus transformē šis pats konkrētais preparāts.
Man šķiet, ka šajā ezoteriskajā domu gājienā varētu slēpties kas jēdzīgs, tomēr neesmu par to drošs. Bet tas jebkurā gadījumā nešķiet pārliecinošs galīgais arguments pret antidepresantu lietošanu: atteikšanās no daļas sava "es" vismaz uz laiku, lai vēlāk potenciāli varētu pie tā pilnvērtīgāk atgriezties, šķiet iederīgs sarunā par adekvātajām samaksām.
Sagadīšanās – kamēr rakstīju šo publikāciju, Latvijas Psihologu apvienības vadītājs Reinis Lazda tviterī ievietoja kritiskas piezīmes par Latvijas veselības aprūpes sistēmas šķietamo nosliekšanos "pretsāpju līdzekļu" risinājuma virzienā tā vietā, lai koncentrētos uz problēmu cēloņa risinājumu. [4] Tas vēlreiz norāda uz priekšstatu par pamatīgas terapijas pieejas pārākumu iepretim medikamentu lietošanai. Varbūt uz zālēm tiešām tiek spiests par daudz. OECD statistika uzrāda stabilu DDD kāpumu gadu no gada – arī Latvijā, lai gan tas joprojām ir neliels. [5]
Kamēr "pamatīgāki" risinājumi gara nekārtībām ir pieejami tikai tiem, kas var maksāt, bet daudziem šo nekārtību pārņemtajiem ir vajadzīgs vismaz pagaidu risinājums tūlīt un tagad, aizspriedumu kliedēšana par antidepresantiem, manuprāt, var izrādīties palīdzoša. Veiksmīgi piemeklētas zāles var cilvēku no bezcerības novest pie vismaz pagaidu cerības un dzīvotgribas, un varbūt pat pie spēka mēģināt tikt līdz tādam kārtības stāvoklim, kurā bez zālēm jau atkal var iztikt.
[1] https://stats.oecd.org/Index.aspx?ThemeTreeId=9
[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24362450/
[3] Es apzinos, ka vārdus "apziņa", "psihe", "prāts" un pat "dvēsele" brīžiem lietoju šķietami kā sinonīmus, kas tie nav, lai arī to nozīmju vēsture ir ciešā saistībā un gara nekārtības arī ir saistītas ar visām šīm nozīmēm.
[4] https://twitter.com/ReinisLazda/status/1295285295005470720
[5] https://stats.oecd.org/Index.aspx?ThemeTreeId=9
Šī ir pirmā publikācija rakstu sērijā "Stāsti par depresiju", kas top ar Valsts Kultūrkapitāla fonda atbalstu.
29